Onder de loep! N.B. van Bakelen

Nico B. van Bakelen was de afgelopen 4 jaar promovendus aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Bij deze afdeling volgt hij momenteel de specialistenopleiding Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie. Op 7 mei 2014 verdedigde hij zijn proefschrift ‘Biodegradable versus titanium plates and screws in maxillofacial surgery’. Promotoren waren prof. dr. R.R.M. Bos en prof. dr. B. Stegenga. Copromotoren waren dr. J. Jansma en dr. G.J. Buijs. De redactie van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde stelde 8 vragen over het onderzoek.

Wat was het onderwerp van het promotieonderzoek?

Het onderzoek maakte een vergelijking tussen het gebruik van biodegradeerbare platen en schroeven en titanium platen en schroeven voor het fixeren van botsegmenten binnen de mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie (mka-chirurgie).

Wat was de drijfveer om dit onderzoek te doen?

Een bijdrage leveren aan een verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg was natuurlijk waar het allemaal om draaide. Daarnaast is het essentieel om kritisch te blijven op de toenemende informatie die specialisten krijgen aangereikt. Het voltooien van een promotieonderzoek en de hiermee gepaard gaande academische vorming, acht ik hierbij onontbeerlijk.

Waarom was het onderwerp interessant om te onderzoeken?

Maxillofaciale traumatologie (kaakfracturen) en orthognatische chirurgie (kaakcorrecties) zijn belangrijke deelgebieden binnen de hedendaagse mka-chirurgie. Het hoofddoel binnen deze deelgebieden is primaire botheling. Een essentiële voorwaarde hiervoor is interne rigide fixatie.

Titanium fixatiesystemen, dat wil zeggen platen en schroeven, worden op dit moment beschouwd als de ‘gouden standaard’ voor interne rigide fixatie. Titanium is gemakkelijk in het gebruik, maar heeft enkele nadelen die in 5-40% van de gevallen leiden tot een tweede operatie om het materiaal te verwijderen.

Biodegradeerbare fixatiesystemen, die oplossen nadat botheling heeft plaatsgevonden, zouden een geschikt alternatief kunnen zijn om deze tweede operatie te voorkomen. Dit is wenselijk vanuit het oogpunt van kwaliteit van de geleverde zorg. Hiermee wordt bedoeld dat het comfort van de patiënt erdoor zou kunnen verbeteren, het risico op complicaties kleiner zou kunnen zijn en de bijbehorende sociaaleconomische kosten lager zouden kunnen uitvallen.

            Ondanks deze beoogde voordelen van biodegradeerbare fixatiesystemen worden ze slechts in beperkte mate toegepast. Het grootste bezwaar voor een brede toepassing van biodegradeerbare fixatiesystemen is het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor welomschreven indicaties.

Wat waren de belangrijkste hypothesen en onderzoeksvragen?

De belangrijkste onderzoeksvraag was of de botheling na fixatie met biodegradeerbare platen en schroeven even goed/minder goed was dan botheling na fixatie met titanium platen en schroeven. Daarnaast werden de hanteerbaarheid, de veiligheid, de kosteneffectiviteit en de stabiliteit op de lange termijn (relapse) bekeken.

Hoe was het onderzoek opgezet?

De afgelopen jaren hebben we een gerandomiseerd multicenter onderzoek uitgevoerd samen met het Amphia ziekenhuis in Breda, het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem en het Medisch Centrum in Leeuwarden. In dit onderzoek  werden 230 patiënten geïncludeerd met een aangezichtsfractuur en patiënten bij wie een osteotomie van de onderkaak en/of bovenkaak werd uitgevoerd voor een kaakcorrectie. De patiënten werden gerandomiseerd naar behandeling met titanium platen en schroeven (KLS Martin) of naar behandeling met biodegradeerbare platen en schroeven (Inion CPS).

Welke onderzoeksresultaten werden behaald?

De resultaten lieten zien dat de botheling tussen beide behandelingen vergelijkbaar was, als het lukte om het biodegradeerbare fixatiesysteem tijdens de operatie aan te brengen. Echter, de hanteerbaarheid van het biodegradeerbare fixatiesysteem bleek significant minder goed dan die van titanium. Dit resulteerde in een peroperatieve ‘switch’ naar titanium bij 21% van de patiënten die geloot hadden voor een behandeling met het biodegradeerbare fixatiesysteem.

In tegenstelling tot de verwachting werden er zelfs meer plaatverwijderingen uitgevoerd in de eerste 2 jaar postoperatief bij patiënten die waren behandeld met het biodegradeerbare fixatiesysteem. Tevens waren de kosten geassocieerd met het biodegradeerbare fixatiesysteem hoger en was de kosteneffectiviteit lager. De relapse 2 jaar na de operatie bij patiënten bij wie een osteotomie werd uitgevoerd, was vergelijkbaar tussen beide groepen.

Wat was het grootste probleem waar je tegenaan liep?

De bovengenoemde ‘switches’ waren eigenlijk het grootste probleem van het onderzoek. Helaas konden we hiervoor geen verklarende factoren vinden. Waarschijnlijk spelen een leercurve in het gebruik van het biodegradeerbare fixatiesysteem en persoonlijke voorkeuren van de mka-chirurg een belangrijke rol bij het besluit om tijdens de operatie te switchen naar titanium. Dit is natuurlijk een gevaar voor implementatie van nieuwe technieken en daarom een potentiële bron van ‘bias’.

Wat heeft dit onderzoek opgeleverd voor de tandheelkunde, de patiënt of de mondzorgverlener?

Concluderend lijkt er geen plaats te zijn voor biodegradeerbare platen en schroeven van Inion CPS in het reguliere behandelspectrum van osteotomieën en fracturen in het aangezicht. Daarom dient op dit moment titanium de ‘gouden standaard’ te blijven.

Het proefschrift van Nico van Bakelen is te downloaden via de link: http://dissertations.ub.rug.nl/faculties/medicine/2014/n.b.van.bakelen/