Psychologie bij orofaciale pijn en dysfunctie

Op 13 en 14 december 2018 hield de Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde (NVGPT) het pre-congres ‘Psychologie bij orofaciale pijn en dysfunctie’ te Ermelo.

Prof. Ad de Jongh, psycholoog en tandarts, startte met de introductie van psychische trauma’s en vertoonde divers filmmateriaal. Bij 31% van de patiënten met orofaciale pijn is sprake van het posttraumatisch stresssyndroom (PTSS). Dicht hierbij liggen de adverse childhood experiences (ACES), waarbij het voornamelijk gaat om emotionele verwaarlozing, maar ook om seksuele en fysieke mishandeling. Het continue in angst leven door het kind is hierbij de gemene deler. Wendy Knibbe, psycholoog, legde later die dag uit dat psychotrauma’s en ACES een neurologische alertheid kunnen veroorzaken bij het volwassen individu. Deze neurologische paden zijn dezelfde als die van het pijnnetwerk. De Jongh wees erop dat binnen de geestelijke gezondheidszorg niet altijd wordt gelet op ACES. Mensen krijgen bijvoorbeeld jarenlange behandelingen voor eetstoornissen om weer normaal te leren eten, terwijl het onderliggende probleem, ACES, onbehandeld blijft. Volgens De Jongh kan EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) een goede behandeling zijn van een psychotrauma mits de indicatie goed gesteld is.

Prof. Alan Glaros, psycholoog aan de University of Missouri-Kansas City in de Verenigde Staten, toonde aan dat nachtelijke bruxisme-episodes waarbij kortstondig hoog-intense spierspanning wordt waargenomen op het ECG, niet zozeer samenhangen met orofaciale pijn. Het gaat juist om de laag-intensieve spierspanning gedurende de hele nacht, ook waarneembaar op het ECG. Ook dagbruxisme noemde Glaros als een oorzaak van pijn. Hij wees erop dat bij myogene pijn psychologische factoren een grotere rol spelen dan bij artrogene pijn. De resultaten van de diverse behandelingen bij orofaciale pijn lopen gelijk op. Het belangrijkste is dat de clinicus de tijd neemt en empathisch luistert naar zijn patiënt, ongeacht de gekozen therapie. Zelfs counseling zonder fysieke behandeling levert goede resultaten op. Glaros raadde aan om patiënten te stimuleren te leren ontspannen en spanning te herkennen, bijvoorbeeld door ontspanningstherapie, yoga of biofeedbacktherapie gedurende de dag.

Knibbe gaf een kijkje achter de deur van de psycholoog bij een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. Goede educatie van patiënten over pijn en stress blijkt een effectief instrument te zijn, leidend tot zelfs 50% behandelbehoeftereductie. Het gaat vooral over het terugkrijgen van de regie en betere coping. Een ander instrument is het gevolgenmodel. Hoe ziet de klacht eruit? Welke gevolgen heeft deze klacht in het (sociale) leven van de patiënt?  Wat hebben die gevolgen voor gevolgen? Bij uitwerken blijkt dat er kringverbanden bestaan. Op basis daarvan kan strategisch worden bepaald waar een indicatiestelling zinnig kan zijn. Ook cognitieve gedragstherapie werd genoemd. Gedachten en gedrag worden geanalyseerd door patiënt en psycholoog. Door structurering kunnen de patronen worden herkend en vroegtijdig worden onderbroken. Knibbe benadrukte dat het inzet en toewijding van een patiënt vraagt om het werk daadwerkelijk thuis te gaan doen.

Een vraag uit het publiek leverde een interessant onderwerp op. Het komt voor dat patiënten extreem veel tandheelkundige behandelingen, bijvoorbeeld op het gebied van prothetiek, hebben ondergaan zonder ooit tevreden te zijn. Knibbe stelt dat hoe meer behandelingen deze patiënten laten doen en hoe meer tijd, inspanning en geld erin wordt gestopt, hoe meer ze ervan overtuigd raken dat nogmaals tandheelkundig behandelen de oplossing zou zijn voor hun probleem. Glaros verklaarde dit gedrag eerder op de dag en noemde dit een typisch irrationeel menselijk fenomeen. Een bepaalde mate van verlies of mislukking wordt onevenredig veel emotioneler ervaren dan de emotie die gepaard gaat met eenzelfde mate van winst of succes. Het in een vroeg stadium stoppen van tandheelkundige behandelingen die niet het gewenste resultaat opleveren is daarom van groot belang.

Psychosomatisch en orofaciaal fysiotherapeut Simone Gouw vertelde dat het brein in de weg kan staan bij herstel van klachten. Het is belangrijk om goed te luisteren en vooral te letten non-verbale communicatie. Haar advies voor een goede diagnostiek was LSD (luisteren, samenvatten en doorvragen) te gebruiken en vooral om OMA (opvattingen, meningen en adviezen) thuis te laten. Veel somatische klachten ontstaan doordat mensen het lichaamsbewustzijn kwijt zijn geraakt. Ze negeren de vroege signalen van het lijf. Dit kan worden geoefend. Ook wordt cognitieve gedragstherapie binnen de fysiotherapie toegepast. Het gebruik van taal kan hierbij een instrument zijn. Doet iets ‘altijd’ pijn of alleen in bepaalde situaties? De aanname dat iets vaker of altijd zal gebeuren omdat het een enkele keer in het verleden is gebeurd, kan vermijdingsgedrag en spanning opleveren die niet meer binnen de huidige context past. In zo’n situatie kan ook gradual exposure worden toegepast. Ook het werken aan betere belastbaarheid is van belang, zoals fysieke fitheid en weerbaarheid. Bij veel pijnpatiënten speelt het zogenoemde ‘zaagtandmodel’ een rol: na een herstelperiode met minder pijn neigen ze al snel weer te veel activiteiten te ondernemen en vallen daardoor terug op het oude niveau van pijn en moeten weer tijd nemen om te herstellen. Graded activity is een techniek waarbij Gouw patiënten de gewenste activiteiten per week in kaart laat brengen en dit aantal reduceert tot 80%. De patiënt neemt zich voor om de activiteiten uit te voeren volgens de tijdsplanning. Dus niet meer op basis van de aan- of afwezigheid van pijn. Dit vergt in het begin intensieve begeleiding.

(Desiree D. Kerkdijk, redacteur)