Veiligheidsincidenten in de mondzorg op ‘Never event’-lijst

Een omvattende lijst met gebeurtenissen die in de mondzorg absoluut niet mogen voorkomen, is zelden ontwikkeld. Britse onderzoekers hebben hiertoe een poging gedaan. Een literatuuroverzicht, 8 bijeenkomsten met 250 praktiserende tandartsen en discussies in een Delphi-groep met specialisten dienden als materiaal om een zogenoemde ‘never event’-lijst voor de mondzorg op te stellen. Een ‘never event’ refereert aan een overeengekomen lijst van incidenten op het gebied van de patiëntveiligheid, die ‘niet hadden moeten gebeuren als de benodigde preventieve maatregelen waren genomen’. Dit zou de bewustwording van patiëntveiligheid bevorderen.

Uiteindelijk werden 507 gebeurtenissen genoemd die in 7 thema’s werden samengevat. De meest aansprekende ‘never events' waren het afnemen van een medische anamnese verzuimen, gebrekkige hygiënemaatregelen en infectiecontrole in de praktijk en een verkeerd gebitselement extraheren.

Dit onderzoek werd gepubliceerd in de Britisch Dental Journal 2017; 222: 782-788.