Vroegtijdige preventie zorgt voor betere mondgezondheid bij aankomst in woonzorgcentrum

Nooit eerder zaten ze in deze samenstelling aan tafel: Cees de Baat, Rob Schaub, Jan De Boever en Luc De Visschere. Enkele van de grote namen in de gerodontologie. De Visschere besloot van zijn rol als NTVT-gastredacteur gebruik te maken om deze nestors uit Nederland en Vlaanderen samen te brengen voor een groepsinterview over mondgezondheid bij kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in Nederland en Vlaanderen. In het bijzonder leek het hem een uitgelezen moment om Jan De Boever, die dit jaar 80 kaarsjes mag uitblazen, eens aan de tand te voelen over zijn visie op de organisatie van de mondzorg voor (kwetsbare) ouderen. In een gemoedelijke ambiance in een eetgelegenheid in Breda wisselde het viertal ervaringen en meningen uit, werd er teruggeblikt op de opkomst van de gerodontologie, gesproken over het nu en vooruitgekeken naar de toekomst.

Tekst: Tessa Vogelaar

Kunt u zich nog herinneren wanneer u voor het eerst werd geconfronteerd met de mondzorg voor ouderen in Vlaanderen?

Jan De Boever (JDB): Tijdens mijn opleiding heb ik er nooit iets over gehoord. Tijdens mijn specialisatie tot parodontoloog in Zwitserland en mijn promotietraject in de Verenigde Staten evenmin. Oud worden betekende nu eenmaal tanden verliezen. De allereerste keer dat ik iets hoorde over de vergrijzing en de optie om niet edentaat oud te worden, was tijdens een congres in Oostende. Daar sprak de Duitse hoogleraar Thomas Kerschbaum, verbonden aan de Universiteit Keulen. Dat was 1981. In Vlaanderen bleef mondzorg voor ouderen echter tot in de jaren 1990 geen onderwerp op de agenda. Dat ik in 1996 een eendaagse cursus over de oudere patiënt organiseerde op de Universiteit Gent, vormde een grote uitzondering.

Luc De Visschere (LDV): Ik was daarbij aanwezig als een van de ongeveer 20 geïnteresseerden, waarvan 6 sprekers. Toen ik al enige jaren werkte als tandarts, werd ik in 1994 gevraagd om pro deo bestuurder te worden van een rusthuis. Vanuit die achtergrond nam ik deel aan de cursus van Jan De Boever. Maar de empathie voor ouderen gaat eigenlijk al terug naar toen ik 12 jaar was. In het dorp Ruiselede waar ik opgroeide, hadden we een aantal oudere ‘dorpsfiguren’, voor wie ik samen met een vriendje een soort mantelzorger avant la lettre was.

Hoe was dat in Nederland?

Cees de Baat (CdB): Nederland liep op dit vlak voor op Vlaanderen. Vlak na mijn afstuderen in 1976 ben ik in Katwijk gaan werken. Van oudsher is dat een regio waar veel verpleeghuizen zijn gevestigd. In mijn praktijk was er een arts die ook in het verpleeghuis werkte. Hij was al enige tijd op zoek naar een tandarts die hem in het verpleeghuis wilde helpen omdat hier grote behoefte aan was. Hij benaderde mij. Ik ging er op afroep werken en was daarmee een van de eerste tandartsen actief in een verpleeghuis in Nederland.

Rob Schaub (RS): Na mijn afstuderen in 1972 ging ik op de faculteit Tandheelkunde van de Rijksuniversiteit Groningen (RuG) werken. Vlakbij de faculteit was een verpleeghuis dat in het geval van patiënten met pijn in de mond een beroep deed op de faculteit. Als jongste bediende werd ik daar naartoe gestuurd. Mondzorg was destijds nog geen onderdeel van de zorg. In dit verpleeghuis werden ’s avonds alle kunstgebitten ingenomen en in een grote teil afgespoeld, om de volgende ochtend weer te worden uitgedeeld.

Hoe heeft de mondzorg voor ouderen zich vervolgens ontwikkeld?

RS: In 1991 werd de faculteit Tandheelkunde aan de RuG gesloten. Van de vakgroep Sociale Tandheelkunde die voorheen bestond (met aandacht voor ouderen), was weinig over toen de opleiding in 1994 terugkeerde in Groningen. Toen eind jaren 1980 de Vereniging voor Gerodontologie (NVGd) in Nederland werd opgericht en veel later Cees werd benoemd tot hoogleraar Gerodontologie in Nijmegen, groeide het vakgebied weer.

CdB: In 1990 promoveerde ik in Nijmegen op het onderwerp gebitsprothesen bij ouderen. De kennis die ik bij een collega opdeed in de Verenigde Staten over onderwijs op dit gebied, werd bij terugkomst in Nijmegen enthousiast ontvangen. Maar geen enkele vakgroep wilde ruimte maken voor dit onderwijs. Mede dankzij de NVGd werd uiteindelijk een differentiatie-opleiding Gerodontologie gestart in Nijmegen. We begonnen met 2 tandartsen. Pas na de eeuwwisseling werd mondzorg voor ouderen echt een onderwerp in het onderwijs. Maar nog steeds wordt er weinig geld in gestoken. Zorgplannen van laatstejaars studenten die het vak Gerodontologie volgen in Nijmegen, worden nagekeken door vrijwilligers, zoals Rob Schaub en ikzelf, omdat docenten te duur zouden zijn. Er zou veel meer geld uitgetrokken moeten worden voor deze onderwijsrichting. Omdat het vakgebied nog maar in de kinderschoenen staat, is dit hard nodig.

JDB: Heel herkenbaar. Ook in Vlaanderen zijn er eindeloze discussies geweest over waar het geld voor de vakgroep Maatschappelijke Tandheelkunde vandaan zou moeten komen. Het werd onzin gevonden, zeker als daarvoor de helft van de uren van bijvoorbeeld Orthodontie zou moeten worden ingeleverd! Omdat Nederland altijd voorliep op Vlaanderen, konden wij lange tijd naar Nederland wijzen, om te laten zien waar wij stonden. Dit gebruikten we om de druk op te voeren bij de faculteit Geneeskunde waaronder wij vielen.

LDV: Het heeft even geduurd, maar inmiddels zijn we in Vlaanderen flink ingelopen op Nederland.

De Visschere, Schaub, De Baat, De Boever (vlnr.).

De ontwikkeling van onderwijs over mondzorg voor ouderen is dus sterk afhankelijk geweest van financiën?

JDB: Van financiën en van individuen. De financiën binnen de vakgroep Tandheelkunde zou veel beter verdeeld kunnen worden. Neem nu de orthodontie. Voor dit onderwerp wordt veel tijd en geld uitgetrokken tijdens de studie Tandheelkunde, terwijl de algemeen practicus de orthodontie eigenlijk aan de specialist zou moeten laten. Maar deze uren orthodontie afstaan aan meer uren gerodontologie? Ho maar. Dit blijkt een onoverkomelijke discussie. Bij een professor Orthodontie met een sterke positie maak je geen kans, met een zwakkere snoep je er hoogstens een paar uurtjes af.

CdB: Zo werkt het precies. Daarnaast speelt de decaan een belangrijke rol, die heeft veel macht.

LDV: En in Vlaanderen hadden we zelfs niet te maken met een decaan Tandheelkunde maar met een decaan Geneeskunde, wat onze financiële kansen nog meer verminderde.

Hoe denkt u over de organisatie van de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen in verpleeghuizen?

CdB: Vroeger waren verpleeghuizen afhankelijk van lokale tandartsen die affiniteit hadden met mondzorg voor ouderen, maar sinds ongeveer 10 jaar zijn commerciële bedrijven in dit gat gesprongen. Zij hebben tandartsen in dienst en deze worden geplaatst in een woonzorgcentrum. Inmiddels is 70% van de woonzorgcentra op deze wijze voorzien. Belangrijk daarin is dat de zorg voor patiënten de boventoon voert, en niet het commerciële aspect. Ik werk zelf bij zo’n bedrijf en ben ervoor aangesteld om te zorgen dat die balans juist blijft. Wat mij opvalt, is dat er niet veel jonge tandartsen in woonzorgcentra werken. Ik gok dat slechts 0,2% van de afgestudeerde tandartsen deze richting op gaat. De doelgroep ouderen is voor jonge tandartsen minder aantrekkelijk. Bovendien is er tijdens de studie Tandheelkunde weinig kans om met ouderen in aanraking te komen.

LDV: Ook financieel is deze doelgroep minder aantrekkelijk omwille van het feit dat mondzorg meer tijd vergt. Het verloningssys­teem in de algemene praktijk in zowel Nederland als Vlaanderen is prestatiegericht. Iedereen weet dat je in de mondzorg voor ouderen in dezelfde tijd veel minder kunt presteren dan bij andere patiënten. Je hebt veel meer tijd en geduld nodig en je kunt niet de tandheelkundig uitdagende zaken als kroon- en brugwerk doen. Om mondzorg voor iedereen – ouderen én tandartsen, zeker voor jonge collegae – aantrekkelijker te maken, moet er een heel ander verloningssysteem komen, bijvoorbeeld een gedeeld capitatiesys­teem vooral voor preventieve handelingen.

Wat gaat er goed en wat kan er beter in de mondzorg voor bewoners van woonzorgcentra?

RS: Het is ten eerste goed dat er in 2007 een richtlijn is gekomen voor mondzorg voor kwetsbare ouderen in verpleeghuizen. Inhoudelijk kun je daar van alles van vinden, maar het feit dat deze bestaat is belangrijk. Vooral omdat de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd er een handvat mee heeft gekregen om te oordelen of binnen verpleeghuizen voldoende aan mondzorg wordt gedaan. De komst van de commerciële bedrijven vind ik ook een positief punt. Hoewel je van mening kunt verschillen over het commerciële aspect, hebben zij wel een leemte gevuld. En dat was hard nodig.

Toch kunnen nog veel dingen beter. Het ontbreekt nog aan een goed inzicht in hoe mondzorg voor ouderen er eigenlijk uit zou moeten zien. Tandartsen zouden meer van de algemene gezondheid moeten weten en verpleeghuisartsen meer van de mondgezondheid. Een beter overleg tussen de verschillende samenwerkende disciplines zorgt voor betere diagnostiek en betere zorg. Persoonlijk denk ik verder dat de zorg voor deze doelgroep belangrijker is dan het toepassen van allerlei tandheelkundige hoogstandjes die mogelijk zijn. Tandartsen willen en kunnen prachtige dingen maken, maar voor heel veel ouderen heeft dat weinig zin. Het is zaak om het voor deze mensen de laatste jaren van hun leven zo comfortabel mogelijk te maken. Die visie mag wat mij betreft breder worden gedeeld.

JDB: Schrijf maar op dat we het daar allemaal volkomen mee eens zijn!

Hoe staat het met de mondzorg van kwetsbare ouderen die nog thuis wonen?

CdB: Daar valt nog enorm veel winst te behalen. Met het bedrijf waar ik werk, gaan we er beleid op maken om te zorgen dat deze doelgroep bereikt gaat worden. Het heeft om twee redenen onze aandacht. Deze mensen zitten ten eerste vaak in grote problemen. Ten tweede weten we dat als we het probleem daar aanpakken, de problemen in de woonzorgcentra vele malen kleiner worden. Nu is het nog zo dat ouderen met deplorabele mondgezondheid worden opgenomen in een woonzorgcentrum. Dat is compleet onnodig als deze groep eerder in beeld is. Dat kan door mondzorg aan huis te bieden. Daarnaast proberen we tandartsen te stimuleren om actief te monitoren welke 65-plussers niet meer in de praktijk komen.

RS: Onder meer het landelijk uitgerolde programma ‘De mond niet vergeten’ vraagt hier aandacht voor. Thuiszorginstellingen en tandartsen worden regelmatig gewezen op mondzorg voor kwetsbare ouderen. Wat dit uithaalt? Ik durf het niet te zeggen. De initiatiefnemers zijn positief, maar er zou sowieso meer aandacht voor kunnen komen. Zorg aan huis wordt nog amper gegeven. Ik heb jarenlang mobiel gewerkt - en wordt hiervoor zelfs nog regelmatig gebeld - maar weet dat de weerstand van collegae daartegen gigantisch is.

LDV: In principe zou de zorg vanuit de individuele tandarts kunnen komen, maar dan moet iedere tandarts die verantwoordelijkheid ook daadwerkelijk nemen. Enkele jaren na mijn afstuderen kwam ik al bij mensen die aan huis gekluisterd waren thuis, om bijvoorbeeld een gebitsprothese te maken. Vanuit de Universiteit Gent hebben wij in 2010 Gerodent opgericht, een initiatief waar tandartsen met een mobiele praktijk naar woonzorgcentra in Oost- en West-Vlaanderen trekken om preventieve en curatieve mondzorg te verlenen. Op bepaalde plekken is men bijzonder blij met dit initiatief, omdat de lokale tandartsen hiermee naar eigen zeggen ‘eindelijk van die moeilijke patiënten af zijn’.

In Nederland is de rol van de mondhygiënist momenteel omstreden nu het experiment taakherschikking er komt. Welke rol ziet u voor de mondhygiënist in Vlaanderen?

JDB: In Vlaanderen studeert de eerste lichting van mondzorgkundigen, zoals men deze collega’s bij ons noemt, dit jaar pas af. Op gebruik van de titel ‘mondhygiënist’ was de Vlaamse tandartsvereniging, het Verbond der Vlaamse Tandartsen, fel tegen. Bovendien hebben zij zich 40 jaar lang verzet tegen de komst van deze bacheloropleiding. Gelukkig heeft collega De Visschere, samen met prof. dr. Vanobbergen van de afdeling Maatschappelijke Tandheelkunde van de Universiteit Gent, ervoor gezorgd dat deze opleiding er toch is gekomen. Tot overmaat van ramp is er nu echter geen financiering voor deze pas afgestudeerde mondzorgkundigen. Deze beroepsgroep zou gefinancierd moeten worden vanuit het huidige ‘mondzorgpakket’, maar de Vlaamse tandartsen vrezen dat dit ten koste gaat van hun eigen financiering. Zij proberen dit achter de schermen bij de minister tegen te houden. Terwijl er met de vergrijzing een nog groter tekort aan tandartsen aan zit te komen, waarbij een goed gefinancierde mondzorgkundige onmisbaar is. Een mogelijke oplossing zou zijn de fee-for-service-financiering, zoals deze nu in de tandheelkunde en geneeskunde bestaat, los te laten. Maar het compleet omgooien van een financieringssysteem is een enorme uitdaging.

Hoe ziet de mondzorg voor kwetsbare en zorgafhankelijke ouderen er idealiter uit over 20 jaar?

JDB: Het ideaalbeeld is dat er in Vlaanderen tegen die tijd voldoende wordt ingezet op continue preventie bij ouderen. Als de patiënt 65 jaar is, moet niet ineens worden gestopt met preventie en enkel worden geëxtraheerd of gebitsprothesen worden gemaakt. Continue preventie kan alleen op grote schaal als het gestructureerd is. Dit zou in woonzorgcentra moeten plaatsvinden, zodat je niet afhankelijk bent van de individuele tandarts die al dan niet vrijblijvend op huisbezoek gaat bij zijn oudere patiënt. Omdat er nu al onvoldoende tandartsen zijn, ben ik blij dat ook in Vlaanderen de mondzorgkundigen hierin kunnen bijstaan.

LDV: Als we die structuur dan ook nog in de thuiszorgorganisaties kunnen krijgen, zijn we helemaal op de goede weg. Al wordt dat wel een stuk lastiger, omdat deze heel versnipperd zijn. Toch moet het lukken, als we hier met z’n allen aan werken.

RS: In Nederland gaat het om dezelfde zaken, al zou ik nog wel op een eerder moment willen beginnen met preventie. Ouderen moeten erop worden voorbereid dat ze ouder worden. Dat geldt met name voor de huidige groep van 55 jaar en ouder, die in de jeugd geen fluoride heeft gehad. Zorg ervoor dat zij geen ingewikkelde zaken in de mond hebben, zodat preventie ook echt mogelijk is. En zorg er bij deze groep ook voor dat zelfzorg voor de mond geïnternaliseerd is in het gedrag. Als je op je 85e nog moet leren om met 3 soorten ragers interdentaal te reinigen, dan komt daar niets van terecht. Als je dit op je 55e of eerder aanleert, is de kans groot dat je dit wel blijft doen.

Ter afsluiting: meneer De Boever, u bent nu 80 jaar. Hoe kijkt u naar uw eigen mondgezondheid?

JDB: Ik besef dat ik 80 ben. Tegen mensen die op mijn leeftijd zeggen dat ze zich nog 20 jaar oud voelen, zeg ik altijd ‘dan moet u er slecht uitgezien hebben voor een 20-jarige’. Zoals gezegd moet je leren dat je oud wordt en je verwachtingen daaraan aanpassen. De Mont Ventoux rijden zal ik niet meer. Voor de mond geldt hetzelfde. Mijn mond is verzorgd, maar hier en daar komt er een diasteem. Dat gebeurt nu eenmaal. Comfort is het enige dat ik nog wens op deze leeftijd. Ik wil nog kunnen genieten van lekker eten en geen last hebben van een slecht passende gebitsprothese, want ik praat veel en graag. Dat mijn tandhalzen soms blootliggen en dit gevoelig is bij kou, hoort erbij. Daar zijn middelen tegen.

LDV: En als u bij een val met uw fiets uw snijtand zou verliezen? Laat u die dan vervangen?

JDB: Ja, omdat ik dat voor mijzelf en anderen geen gezicht zou vinden zo te laten. Maar een prothese vind ik onvoldoende comfortabel. Ik zou dan gaan voor een simpele brug bijvoorbeeld.

CdB: En een ‘simpel’ implantaat?

JDB: Dat zou ook een optie zijn. Maar dan wel een goedkope!

BIOGRAFIEËN
Emeritus prof. dr. Jan De Boever (1939) behaalde zijn tandartsdiploma aan de Universiteit Gent en promoveerde aan de universiteit in Zürich. Daarna doorliep hij zijn opleiding tot parodontoloog in de Verenigde Staten aan de University of Michigan. Vervolgens ging hij aan de slag als docent aan de Universiteit Gent, waar hij in 1980 hoogleraar en hoofd van de afdelingen Kroon- en Brugwerk en Parodontologie werd. In 2004 ging De Boever met emeritaat. Ook was hij voorzitter van de Belgische Vereniging voor Parodontologie en van de Society for Oral Physiology and the European Academy for Craniomandibular Disorders.
Emeritus prof. dr. Luc De Visschere (1953) begon na zijn afstuderen in 1976 aan de Universiteit Gent als assistent van de afdeling Conserverende Tandheelkunde. In 2010 promoveerde hij met een onderwerp in de gerodontologie . Vervolgens was hij voorzitter van de Vakgroep Mondgezondheidswetenschappen, hoofddocent Mondgezondheid en Maatschappij en kliniekhoofd van de Algemene Diagnose en Behandelingsplanning, Daarnaast werkte hij als coördinator van Gerodent, een project waarbij met een mobiele tandartspraktijk in 64 woonzorgcentra in Oost- en West-Vlaanderen preventieve en curatieve mondzorg wordt geleverd. Op 1 oktober 2018 ging De Vissschere met emeritaat, maar blijft op vraag van het universitair ziekenhuis verder deeltijds Gerodent coördineren.
Emeritus prof. dr. Cees de Baat (1948) studeerde in 1976 af als tandarts aan de VU in Amsterdam. In 1999 werd hij benoemd tot bijzonder hoogleraar aan het Radboudumc in Nijmegen, waar hij in 1990 al promoveerde. De Baat wordt ook wel de eerste gerodontoloog van Nederland genoemd. Van 2003 tot 2013 was hij hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. Sinds 2017 tot op heden werkt hij als wetenschappelijk en zorginhoudelijk adviseur bij Fresh Unieke Mondzorg.
Emeritus prof. dr. Rob Schaub (1946) behaalde zijn tandartsdiploma in 1972 aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij vervolgde zijn opleiding in Londen, waar hij in 1974 zijn diploma Dental public health behaalde. Tien jaar later promoveerde hij aan in Groningen op het onderwerp ‘Barriers to effective periodontal care’. Vanaf 1986 tot 1994 zat hij in de directie van wat nu het Universitair Medisch Centrum Groningen is. Daarna was hij tot aan zijn emiraat in 2011 werkzaam in het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMCG, waar hij zich onder andere richtte op de gerodontologie. In 2008 scheef hij het boek Samenwerken in de Mondzorg. Bij zijn afscheid in 2011 werd Schaub benoemd tot Ridder in de Orde van Oranje-Nassau. Hij sluit zijn carrière af als tandarts-geriatrie bij ZINN gezondheidszorg, waar hij geriatrische mondzorg aan huis verleent.