De reactie van H.S. Brand is een waardevolle aanvulling op mijn artikel in de vorige editie van het NTvT (Ned Tijdschr Tandheelkd 2013; 120: 589-593; 565-596), en benadrukt nog eens dat de onzekerheden over de richtlijn voor antibioticaprofylaxe vooral zijn te wijten aan beperkte bewijskracht in de literatuur. Zijn pleidooi voor meer onderzoek op dit gebied zal ieder onderschrijven, maar het heeft geen zin te wachten op de resultaten van onderzoeken die nog lange tijd zullen vergen. Dat er in de regio Midden-Kennemerland een aparte, eigen richtlijn is gemaakt, is gezien de onvolmaaktheid van de bestaande richtlijn van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) begrijpelijk, maar feitelijk te betreuren, want hierdoor wordt de verwarring slechts groter. In die regionale richtlijn en in de reactie van Brand worden 2 punten genoemd die om verduidelijking vragen.

Ten eerste wordt in de regionale richtlijn gemeld antibioticaprofylaxe te geven aan een patiënt die een infectie van zijn gewrichtsprothese eerder had of nog steeds heeft. Dit wijkt af van de NOV-richtlijn. Het is echter onlogisch dat een al geïnfecteerde prothese bij mondzorg nog profylaxe nodig heeft tegen een infectie die er al is. In de literatuur is er geen onderzoek te vinden dat aangeeft dat een eerder geïnfecteerde prothese gevoeliger zou zijn voor een hematogene besmetting.

Daarnaast is de veronderstelling dat de kans op een hematogene besmetting vooral de eerste 2 jaar postoperatief groot is, gebaseerd op slechts 1 enkele publicatie waarin gemeld werd dat de helft van 189 hematogene infecties in de eerste 2 jaar na de chirurgische behandeling optrad (J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1755-1770). Prothesen kunnen echter levenslang via hematogene weg infecteren, en als profylaxe gegeven wordt zou dat dus ook levenslang zijn aangewezen.

Ook het advies van Van Montfort en Oei alsmede van Brand om een gebit preoperatief te saneren is gebaseerd op onvoldoende onderbouwing. Als in de genoemde publicatie van Barrington en Barrington (J Arthroplasty 2011; 26 (6 Suppl): 88-91) na saneren in de eerste 90 dagen geen infectie optrad, gaat het om vroege diepe postoperatieve wondinfecties (POWI), en dus niet over hematogene infecties. De follow-up van 3 maanden is bovendien veel te kort om te beoordelen of er een POWI bestaat.

Er resteert op het ogenblik niet veel anders dan de al lang bestaande en regelmatig herziene richtlijn van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging te hanteren. De bedoeling van mijn artikel is de discussie over de antibioticaprofylaxe ook in dit tijdschrift aan te gaan en dan vooral over de indicaties vanuit de mondzorg, om daarbij in het bijzonder te komen tot een betere invulling van het begrip ‘geïnfecteerd gebied’. Mijn hoop is dat een dergelijke discussie leidt tot een herziene richtlijn die meer dan voorheen gemeenschappelijk en multidisciplinair is geformuleerd en daardoor waarschijnlijk beter zal worden toegepast.