Introductie. Een partiële pulpotomie van permanente gebitselementen met pulpitisklachten bij een vitale pulpa kan een reële behandeloptie zijn. Vaak wordt voor deze behandeling mineraal trioxide-aggregaat (MTA) gebruikt maar de laatste jaren zijn ook biokeramische sealers in opkomst. Sealers zijn bekend van de single cone-vultechniek, maar zouden op basis van hun materiaaleigenschappen mogelijk ook gebruikt kunnen worden als directe pulpaoverkapping. Zijn er verschillen in genezing tussen de 2 materialen na een partiële pulpotomie? In het onderzoek van Tzanetakis et al (2023) werd dit nagegaan bij blijvende gebitselementen met pulpitisklachten.

Materiaal en methode. In een gerandomiseerd, dubbelblind klinisch onderzoek werden blijvende gebitselementen met cariës nabij of tot in de pulpa en een positieve reactie op de koudetest behandeld door middel van een partiële pulpotomie met MTA (MTA Angulus) of een biokeramisch materiaal (Total Fill BC). Een ervaren operateur voerde alle behandelingen onder de microscoop uit. Na volledige cariësexcavatie werd het aangedane deel van de pulpa verwijderd met een diamantboor en gedurende 30 seconden gedesinfecteerd met een wattenbol gedrenkt in 1,5% natriumhypochloriet. Daarna werd een wattenbol met fysiologisch zout aangebracht (2 minuten). Bij aanhoudende bloeding werd nog een deel van de pulpa verwijderd. De pulpa werd pas overkapt totdat er roze weefsel zonder heftige bloeding was bereikt. De patiënt werd vervolgens na 3 maanden en daarna halfjaarlijks gezien tot en met 2 jaar na de behandeling. Primaire uitkomstmaat was endodontisch succes (klachtenvrij, normale reacties op klinische testen en geen röntgenologische afwijkingen). Secundaire uitkomstmaat was postoperatieve pijn (gemeten op een visueel analoge schaal). Resultaten werden met een Cox- en logistische regressieanalyse geanalyseerd.

Resultaten. Er werden in totaal 137 pulpotomieën uitgevoerd (MTA: n = 74; biokeramisch materiaal: n = 63) bij 123 patiënten. Het betroffen vooral molaren (80%) en premolaren (17%). In 90% van de gevallen betrof het approximale cariës. Uiteindelijk faalden 8 gebitselementen binnen 6 maanden in de MTA-groep en 11 binnen 1,5 jaar in de biokeramische groep. In alle gevallen waarin de pulpotomie faalde werd vervolgens een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd. Het type overkappingsmateriaal bleek niet van significante invloed op het endodontische succes. Factoren die wel geassocieerd leken met een lager endodontisch succes waren secundaire cariës (HR: 3,5; 95% BI: 1,0-12,5) en elke extra minuut voordat hemostase van de pulpawond was bereikt (HR: 1,6; 95% BI: 1,0-2,5). Er was een significant grotere kans op napijn in de biokeramische groep (OR: 4,7; 95% BI: 2,3-9,7). Ook hier gaf elke extra minuut voor hemostase een hogere kans op napijn (OR: 3,1; 95% BI: 2,1-4,4).

Beschouwing. De overleving van de partiële pulpotomie bij blijvende gebitselementen lag in dit onderzoek op 86% na 2 jaar, wat vanuit klinisch oogpunt acceptabel is. Op basis van endodontisch succes werd er geen significant verschil tussen de 2 overkappingsmaterialen gevonden. Wel leek het biokeramische materiaal significant meer geassocieerd met een hogere postoperatieve pijnscore. Een directe verklaring is hiervoor niet te vinden, behalve dat het in de biokeramische groep net wat langer duurde eer hemostase was bereikt (gemiddeld 4,16 minuten bij de MTA-groep en 4,36 minuten bij de biokeramische groep). Dit duidt wellicht op een meer ontstoken pulpa bij de biokeramische groep. Wanneer gekeken wordt naar de waarde van de pijnscore, had 90% in de MTA-groep en 87% in de biokeramische groep een VAS-score van 3 of lager (op een schaal van 10). De maximale pijnscore betrof 1 score van 5 in de biokeramische groep. Dit is een klein verschil en lijkt geen grond om het ene materiaal boven het andere te verkiezen. In een ander gerandomiseerd klinisch onderzoek bleek er na 1 jaar geen verschil in endodontisch succes tussen MTA of een biokeramisch materiaal (Biodentine) (Singh et al, 2023). In een onderzoek waarin ProRoot MTA en 2 andere biokeramische materialen werden vergeleken (Biodentine en Totalfill BC Fast set putty), was er ook geen verschil in endodontisch succes na 1 jaar (Taha et al, 2022).

Dan blijft er nog 1 vraag over: is een partiële pulptomie een alternatief voor een volledige wortelkanaalbehandeling wanneer er sprake is van irreversibele pulpitis? Want hoewel niet de gehele pulpa ontstoken hoeft te zijn, kan het klinisch soms lastig zijn om een ontstoken van een gezonde pulpa te onderscheiden. Op de middellange termijn lijkt een pulpotomie net zo succesvol op basis van endodontisch succes en postoperatieve pijn (Tomson et al, 2023). Er is 1 gerandomiseerd klinisch onderzoek waarbij het endodontische succes van een partiële pulpotomie werd vergeleken met een wortelkanaalbehandeling bij molaren met irreversibele pulpitisklachten (Asgary et al, 2015). Na 5 jaar bleek er geen significant verschil tussen beide. De partiële pulpotomie lijkt dus een reële behandeloptie bij blijvende gebitselementen met pulpitisklachten. En: als het misgaat kan altijd nog een ‘echte’ wortelkanaalbehandeling worden uitgevoerd.

Bron & literatuur

• Tzanetakis GN, Koletsi D, Georgopoulou M. Treatment outcome of partial pulpotomy using two different calcium silicate materials in mature permanent teeth with symptoms of irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. Int Endod J 2023; 56: 1178-1196.
• Asgary S, Eghbal MJ, Fazlyab M, Baghban AA, Ghoddusi J. Five-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: a non-inferiority multicenter randomized clinical trial. Clin Oral Investig 2015; 19: 335-341.
• Singh DVV, Taneja S, Fatima S. Comparative evaluation of treatment outcome of partial pulpotomy using different agents in permanent teeth-a randomized controlled trial. Clin Oral Investig 2023; 27: 5171-5180.
• Taha NA, Al-Rawash MH, Imran ZA. Outcome of full pulpotomy in mature permanent molars using 3 calcium silicate-based materials: A parallel, double blind, randomized controlled trial. Int Endod J 2022; 55: 416-429.
• Tomson PL, Vilela Bastos J, Jacimovic J, Jakovljevic A, Pulikkotil SJ, Nagendrababu V. Effectiveness of pulpotomy compared with root canal treatment in managing non-traumatic pulpitis associated with spontaneous pain: A systematic review and meta-analysis. 2023; 56 Supple 3: 355-369.