Introductie. Patiënten die geboren zijn met een (cheilo)gnatho(palato)schisis missen vaak een laterale incisief (39,1%) door het defect in het kaakbot (Bartzela et al, 2013). Er kan verschillend worden omgegaan met het daardoor ontstane diasteem om de orale functie en esthetiek te herstellen. Welke overwegingen spelen een rol om te kiezen tussen orthodontisch sluiten, implantologie of een prothetisch-restauratieve voorziening? Clerc et al (2023) doorzochten op een systematische wijze de literatuur om tot een beslisboom te komen waarin de behandelaar handvatten krijgt om een keuze te maken.

Materiaal en methode. In 6 databases werd gezocht naar klinische onderzoeken waarin de behandeling van volwassen schisispatiënten met agenesie van een laterale bovenincisief werd beschreven. De primaire uitkomstmaat was het succes van de behandeling en de secundaire uitkomstmaat de patiënttevredenheid. Onderzoeken zonder vergelijkende behandeling of die deze uitkomstmaten niet rapporteerden werden geëxcludeerd. Overige exclusiecriteria waren onderzoeken in een taal anders dan Engels of Frans en gepubliceerd vóór 2007. Twee reviewers doorliepen onafhankelijk het selectieproces. Het risico op bias werd beoordeeld. Voor implantaatkronen werd een meta-analyse uitgevoerd. Interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid werd berekend door middel van de Cohen’s kappa.

Resultaten. De zoekopdracht leverde 1.273 artikelen op, waarvan uiteindelijk 26 artikelen werden geïncludeerd met een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohen’s kappa van 0,9). Het betroffen 5 casus-controleonderzoeken en 21 casusonderzoeken. Binnen de onderzoeken kregen 429 patiënten een implantaatkroon, bij 204 werd de ruimte orthodontisch gesloten, bij 116 werd een (ets)brugconstructie vervaardigd en 10 patiënten werden behandeld met uitneembare prothetiek. In de meta-analyse uit 14 onderzoeken over implantaatbehandeling werd een overlevingspercentage van 97% (95% BI: 95%-100%; I² = 0%) gevonden na 5 tot 8 jaar op basis van 161 implantaten. Het succes van een brug of uitneembare constructies was niet goed te meten. Twee geïncludeerde onderzoeken keken naar patiënttevredenheid van orthodontisch sluiten, vaste (implantaat/brug) of uitneembare constructies. De patiënten waren tevredener met het orthodontisch sluiten of een vaste voorziening, dan over een uitneembare voorziening. Het type (implantaat of brug) leek niet uit te maken. Bothoogte en -breedte ter plaatse van het kaakdefect, symmetrie van de agenesieën in de maxilla, grootte van het diasteem en de anterieure-posterieure groei van de maxilla waren een belangrijke factor in de besluitvorming. Op basis van het literatuuroverzicht werd een beslisboom gemaakt met mogelijke afwegingen in de besluitvorming voor de behandeling (afb. 1).

Afb. 1. Beslisboom agnesie laterale incisief bij schisispatiënten. Deze beslisboom is een bewerking van de afbeelding in het artikel, op geleide van overwegingen uit de beschouwing.

Beschouwing. De behandeling van een schisispatiënt is een multidisciplinaire aangelegenheid en zal individueel moeten worden afgestemd (Kuijpers-Jagtman et al, 2015). De beslisboom geeft een aantal handvatten die de behandelaar kunnen helpen in de besluitvorming.

Er zijn een aantal overwegingen die ontbreken in de beslisboom, maar wel aan bod kwamen in de tekst. Veel patiënten met een volledige schisis krijgen te maken met een onderontwikkeling van het middengezicht, waarvoor uiteindelijk een orthognatische correctie geïndiceerd is. De mate van skelettale afwijking en noodzaak voor een LeFort I kan bepalend zijn in de keuze voor het al dan niet sluiten van diastemen in de bovenboog.

Het is van belang te streven naar harmonie in de lachlijn met een gecentreerde mediaanlijn. In het onderzoek van Clerc et al wordt uitgegaan van een unilateraal defect en agenesie. Beoordeling van de contralaterale incisief in vorm en conditie kan meespelen in de keuze van de behandelopties. Ook de cuspidaat moet voldoende passend zijn qua kleur en vorm om te kunnen gebruiken als vervangende laterale incisief. De buurelementen grenzend aan het schisisdefect zijn vaak afwijkend (smaller) van vorm. Als deze restauratieve hercontourering behoeft, zal het resterende diasteem smaller zijn en mogelijk voor sluiting in aanmerking komen.

Wanneer gekozen wordt voor het open houden van het diasteem, kan de laterale incisief worden vervangen door middel van een (ets)brug, implantaat of uitneembare gebitsprothese. Indien er sprake is van een defect in de weke delen, zal er rekening moeten worden gehouden met de reinigbaarheid van de voorziening. Een uitneembare voorziening kan dan genoodzaakt zijn. Bij een goed te reinigen vaste voorziening kan gebruikgemaakt worden van roze porselein voor een fraaier esthetisch resultaat.

Welke voorziening het ook betreft, de stabiliteit van de gerestaureerde boog is bij schisis altijd onderhevig aan relapse en permanente retentie wordt daarom geadviseerd.

In alle schisisgerelateerde onderzoeken speelt de heterogeniteit parten. In deze beslisboom is geen onderscheid gemaakt tussen unilaterale of bilaterale schisis, wat de complexiteit van de behandelkeuze wel degelijk kan beïnvloeden.

Bron & literatuur

• Bartzela TN, Carels CE, Bronkhorst EM, Kuijpers-Jagtman AM. Tooth agenesis patterns in unilateral cleft lip and palate in humans. Arch Oral Biol 2013; 58: 596-602.
• Clerc MM, Detzen L, Vi-Fane B, et al. Replacement of missing lateral incisors for patients with cleft lip and palate: A decision-making tree based on a systematic review of the literature. J Prosthet Dent 2023: S0022-3913(23)00489-4. Online ahead of print.
• Kuijpers-Jagtman AM, Mink van der Molen AB, Bierenbroodspot F, Borstlap WA. Interdisciplinaire orthodontisch-chirurgische behandeling van schisis van 9 tot 20 jaar. Ned Tijdschr Tandheelkd 2015; 122: 637-642.

Hoofdafbeelding van dit artikel is een afbeelding van L.S. van der Knaap-Kind en komt uit het artikel ‘Cariës bij schisispatiënten: oorzaak, prevalentie en behandeling’. Ned Tijdschr Tandheelkd 2023; 130: 456-461